A Operação Metástase investiga uma suposta fraude na auditoria de pagamentos feitos ao Instituto Goiano de Oncologia e Hematologia (INGOH). Segundo a denúncia, foi criado e utilizado um auditor robô, responsável pela auditoria automática das contas do INGOH, fato que culminou na ausência de glosas.

A diretoria do INGOH reafirma desconhecer qualquer auditoria feita por robôs e não detém qualquer ingerência nos programas de fiscalização realizados pelo IPASGO.

Entenda como funcionam as glosas

Você com certeza já ouviu/leu pelo menos uma vez sobre glosas, mas você sabe o que são? Quando a clínica ou o hospital envia(m) ao convênio a conta de um paciente, pode ocorrer algumas recusas no pagamento, o que denominamos de glosas, por:

1. Cobrança maior do que foi autorizado;
2. Procedimento diferente do que foi autorizado;
3. Não realização do procedimento.

Esses motivos podem ser encontrados após o envio da fatura, enquanto o convênio analisa a documentação que lhe foi enviada pelo hospital ou pela clínica conveniada. Há, portanto, duas fases de auditoria:

1.  Auditoria autorizativa: aquela que autoriza o tratamento mediante conformidade clínica;

2. Auditoria analítica: aquela que analisa se o tratamento foi realizado e cobrado conforme normas técnicas e administrativas, então procede a liberação de pagamento pelo serviço fornecido.

Existe ainda um padrão de auditoria de contas:

1. Ambulatorial (não internado): já ocorre uma autorização de um pacote de serviços a ser remunerado de forma pré-definida;

2. Hospitalar (internado): os casos cirúrgicos costumam ser tratados com o mesmo padrão ambulatorial (acima, sistema de conta ¨fechada¨) e os casos não cirúrgicos costumam ser tratados com o padrão de conta “aberta”, o que, ao contrário dos demais, é analisado depois da alta do paciente, e assim habitualmente possui percentual de corte financeiro (glosa) maior.

Ou seja, a glosa nada mais é do que um ajuste de uma cobrança apresentada por um serviço prestado. Quando, por algum motivo, o hospital (> 99%) ou a clínica (< 1%) não faz a cobrança adequada, tanto para mais quanto para menos, o convênio deve analisar e realizar a cobrança justa repassando exatamente aquilo que o paciente gastou, e eventualmente devolvendo a conta para reapresentação posterior.

Ao analisar a tabela abaixo, em que foram usados como referência sete instituições que atuam na área de oncologia em Goiás, é possível ver que o INGOH tem glosas semelhantes a quatro deles e um número um pouco menor se comparado com os outros três. Assim, fica evidente que os percentuais de glosas são normais e dentro do padrão ambulatorial. Por isso, é importante ressaltar que é um equívoco falar que o Instituto foi privilegiado pelo IPASGO.